Завершу свою мысль по поводу уместности КПТ-инсомнии при ГТР.
Итак, у нашей пациентки Светланы ГТР и плохой сон. На момент первой консультации мы расцениваем нарушения сна как симптом тревожного расстройства, потому что они лучше всего объясняются основным диагнозом.
Тактика лечения: Лечим тревожное расстройство, назначаем антидепрессант с противотревожным эффектом, добавляем психотерапию для работы с тревогой. При необходимости кратковременно можем назначить препарат со снотворным эффектом, чтобы прикрыть сон до получения противотревожного эффекта основного лечения.
Ожидаемый результат: В большинстве случаев, когда купируется патологическая тревога, налаживается и сон. Проблемы со сном, исключительно вызванные психическим расстройством и исчезающие при его лечении, не диагностируются как отдельное расстройство. В этом случае КПТ-инсомнии не требуется.
А что, если сон НЕ наладился?
Сценарий 1: Тревога ушла, а сон не наладился
Это бывает, и нередко. Предположим, что через 2-3 месяца успешного лечения ГТР тревога значительно снизилась или ушла, а бессонница осталась (трудности засыпания, пробуждения, разбитость по утрам). Здесь у нас бессонница хронифицировалась, приобрела собственные механизмы поддержания:
- 🔸 Поведенческие факторы: длительное лежание в постели, нерегулярный режим, избегание активности днём
- 🔸 Когнитивные факторы: «Я больше никогда не высплюсь», «Завтра будет катастрофа», чрезмерная фиксация на сне
- 🔸 Условно-рефлекторные: кровать стала сигналом бодрствования вместо сна
Диагноз на этом этапе: Хроническая инсомния (теперь как самостоятельное расстройство)
✅ КПТ-инсомнии показана как золотой стандарт терапии
Сценарий 2: Инсомния предшествовала ГТР
Если бы Светлана сообщила на приёме: «Я 5 лет страдала бессонницей, а потом развилась сильная тревога».
Диагнозы: ГТР + хроническая инсомния (коморбидность – сосуществование двух расстройств)
✅ В этом случае КПТ-инсомнии также показана, НО:
Сначала стабилизируем выраженную тревогу, затем добавляем КПТ-инсомнии. Потому что при очень выраженной тревоге (как у Светланы) проходить КПТ-инсомнии труднее, пациенту труднее концентрироваться, запоминать инструкции и последовательно выполнять техники КПТ-инсомнии. Когда острая тревога снизилась, переходим к КПТ-инсомнии.
***
Поводом для написания данного поста послужил реальный случай попытки лечить сон по книге, игнорируя необходимость обращения за консультацией к специалисту. Это привело к неэффективности использования эффективного инструмента.
Если у вас проблемы со сном, начните с обращения к специалисту – психиатру, психотерапевту, сомнологу.
Диагностика – основа успешного лечения. Тогда КПТ-инсомнии (если она показана) сработает.
